Výpis z účtu pojištěnce vám zdravotní pojišťovna musí na vyžádání poskytnout písemně a bezplatně jedenkrát ročně za posledních 12 měsíců. Ukazuje, jaké hrazené služby za vás lékaři a další poskytovatelé pojišťovně vykázali, a dále zaplacené regulační poplatky a započitatelné doplatky za léky. Je to praktický způsob, jak zkontrolovat, zda se za vás neúčtovalo něco, co jste nedostali.
O výpisu se příliš nemluví, přestože jde o zákonné právo. Kontrola může odhalit chybu v datu návštěvy, v odbornosti lékaře nebo ve vykázaném výkonu. Níže najdete, jak o výpis požádat, jak ho číst a jak postupovat, když se údaje nezdají.
Co v článku najdete
Co je osobní účet pojištěnce
Pojišťovna vede pro každého pojištěnce osobní účet. Je to přehled výdajů na hrazené služby, zaplacených regulačních poplatků a započitatelných doplatků za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Nejde o bankovní účet, na který byste měli něco posílat, a nemůžete z něj platit. Slouží k informaci a ke kontrole.
Na účtu uvidíte jen služby, které poskytovatelé vykázali pojišťovně k úhradě. Zákrok u soukromé kliniky, který platíte celý sám, se tam neobjeví. Pokud se zajímáte, co pojišťovna hradí a co ne, výpis vám pomůže odlišit hrazenou péči od té, kterou jste zaplatili přímo.
Právo na výpis podle zákona
Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanoví, že pojišťovna musí na vyžádání poskytnout výpis písemně, bezplatně a bez zbytečného odkladu. Lhůtu ve dnech zákon neurčuje, konkrétní počet dnů proto nečekejte. Bezplatně se vystavuje jedenkrát ročně a týká se posledních 12 měsíců, případně měsíců, kdy jste byli u dané pojišťovny pojištěni.
Na vyžádání musí pojišťovna zajistit také dálkový přístup k osobnímu účtu, tedy portál nebo aplikaci. S písemným souhlasem pojištěnce, zákonného zástupce nebo opatrovníka lze účet zpřístupnit ošetřujícímu lékaři. Při změně pojišťovny předává stará pojišťovna nové údaje o čerpání služeb s limity do tří měsíců, což je důležité u změny zdravotní pojišťovny.
| Otázka | Odpověď |
|---|---|
| Kolikrát ročně zdarma | jednou |
| Za jaké období | posledních 12 měsíců |
| Forma | písemně, na vyžádání i dálkový přístup |
| Lhůta | bez zbytečného odkladu, počet dnů zákon neuvádí |
| Co obsahuje | hrazené služby, regulační poplatky, započitatelné doplatky |
| Kdo žádá za dítě | zákonný zástupce |
| Při nesrovnalosti | obrátit se na pojišťovnu, která kontroluje vyúčtování |
Jak o výpis požádat
Praxe se u pojišťoven liší. Popis vychází z postupu, který zveřejňuje VZP. Ostatní pojišťovny mívají podobné kanály, podmínky si ale ověřte u té své. Žádat může dospělý pojištěnec sám za sebe a také pojištěnec starší 15 let. Za dítě do 18 let žádá zákonný zástupce, který doloží rodný list dítěte, za jiné osoby opatrovník nebo poručník se soudním rozhodnutím a zmocněnec potřebuje úředně ověřenou plnou moc.
Žádost lze podat online v portálu pojišťovny, osobně na pobočce, poštou nebo datovou schránkou. Papírový výpis se zasílá doporučeně do vlastních rukou. Výpis za celý kalendářní rok doporučuje VZP žádat nejdříve v polovině března, protože data od zdravotnických zařízení na začátku roku ještě dobíhají. Za zemřelého pojištěnce VZP výpis nevystavuje.
Za koho a na co si dát pozor
Při žádosti za dítě dbejte na to, aby údaje v žádosti odpovídaly těm v pojišťovně. U zmocněnce vyžadujte, aby plná moc obsahovala přesné vymezení, pro jaké úkony se uděluje. Doručení do vlastních rukou znamená, že pošta může zásilku vracet, pokud ji nevyzvednete, takže v případě opakovaných problémů je praktičtější portál.
Co byste na výpisu měli zkontrolovat
Prohlédněte si data návštěv, odbornost lékaře, poskytovatele, vykázané výkony, předepsané léky a pomůcky a také regulační poplatky a doplatky. Jde o orientační kontrolu: nemusíte rozumět kódům výkonů, stačí vám poznat, zda jste na vykázaném místě a v daný den byli. Zvlášť pozorně se dívejte na návštěvy, které si nepamatujete, a na pomůcky nebo léky, které jste nedostali.
- Souhlasí data návštěv s vaším kalendářem nebo s dokumentací?
- Odpovídá odbornost lékaře tomu, u koho jste byli?
- Jsou na účtu léky a pomůcky, které jste skutečně převzali?
- Sedí zaplacené regulační poplatky a doplatky s doklady?
- Neopakuje se stejný výkon dvakrát v jeden den?
Výpis je i podkladem pro kontrolu doplatků za léky vůči ochrannému limitu a pro případnou žádost o zpětné proplacení podle zákona.
Jak pojišťovna kontroluje vyúčtování
Pojišťovny kontrolují vyúčtování od poskytovatelů a revizní lékaři porovnávají, zda poskytnuté služby odpovídají vyúčtovaným a zda byly vyúčtovány jen výkony, které je pojišťovna povinna uhradit. Prokáže-li kontrola neoprávněnost, pojišťovna výkon neuhradí. Poskytovatelé musí ve vyúčtování uvádět čísla pojištěnců a výkony vykazují podle seznamu zdravotních výkonů.
Z toho plyne důležitá věc pro vás: pokud najdete chybu, kontrolu vyúčtování vede pojišťovna, a nemusíte se tedy s lékařem soudit sami. Zjištění můžete rovnou oznámit pojišťovně, která věc ověří podle vyúčtování, a nemusíte ho předem řešit s lékařem.
Co dělat při nesrovnalosti
Postupujte klidně a po krocích. Nejdřív si ověřte, zda nejde o administrativní omyl, například chybné datum nebo záměnu pacientů se stejným jménem. Poté se obraťte na svou zdravotní pojišťovnu a popište, co se vám nezdá. Pojišťovna věc prošetří, zpravidla pověří revizního lékaře. Je dobré uschovat doklady, recepty a poukazy.
Pacient může také požádat poskytovatele o vysvětlení nebo nahlédnout do zdravotnické dokumentace a pořídit si z ní výpisy a kopie. Pokud vysvětlení neuspokojí, přichází v úvahu stížnost na poskytovatele zdravotních služeb. Postup stížnosti je popsán v článku o přezkumu rozhodnutí pojišťovny.
Podezření na vykázání neposkytnuté péče
Pokud na výpisu najdete výkon, který vám prokazatelně nebyl poskytnut, může jít o zjevnou chybu, nebo o podvodné jednání. Nehodnoťte předčasně. Nejdřív věc písemně oznamte pojišťovně a uveďte, jaké údaje odpovídají skutečnosti. Pojišťovna vyúčtování kontroluje a prokáže-li se neoprávněnost, výkon poskytovateli neuhradí.
Pokud máte podezření na úmyslné vykazování neposkytnuté péče, lze věc oznámit také orgánům činným v trestním řízení, tedy policii nebo státnímu zastupitelství. Předtím je rozumné věc probrat s pojišťovnou, případně s advokátem. Širší souvislosti shrnuje stránka o zdravotním pojištění.
Modelový příklad kontroly
Model: Jan, 42 let, si koncem března vyžádá výpis za posledních 12 měsíců přes portál pojišťovny. Projde seznam návštěv a zjistí, že u jedné ordinace je vykázána návštěva v den, kdy byl na služební cestě. Nejprve zkontroluje kalendář a lékařské doklady, aby vyloučil svůj omyl. Pak napíše pojišťovně, uvede datum, ordinaci a důvod, proč návštěva nesedí.
Pojišťovna posoudí vyúčtování. Může jít o prostý překlep v datu, a pak se údaj opraví, nebo o výkon, který nemá oporu v dokumentaci. Jan nemusí nic dokazovat před soudem, jeho úkolem je upozornit a uschovat doklady. Příklad je jen ilustrativní a nenahrazuje posouzení konkrétní situace pojišťovnou.
Nejčastější omyly o výpisu
Mýtus první: výpis je zpoplatněný. Jednou ročně je zdarma ze zákona. Mýtus druhý: dostanete jej jen za kalendářní rok. Zákon mluví o posledních 12 měsících a pojišťovny mohou nabízet i jiná období. Mýtus třetí: pojišťovna ukáže, kolik stál zákrok u soukromé kliniky. Na účtu jsou jen hrazené služby vykázané pojišťovně.
Mýtus čtvrtý: když najdu chybu, musím se s lékařem soudit sám. Kontrolu vyúčtování provádí pojišťovna. Pokud pečujete o někoho jiného, například o rodiče, může se hodit také přehled finančních a právních kroků při péči o rodiče, kde je k oprávnění jednat za druhého více podrobností.
Časté otázky
Je výpis z účtu pojištěnce zpoplatněný?
Jednou ročně je zdarma ze zákona. Zda pojišťovna účtuje poplatek za další výpisy, zákon neřeší a nelze to obecně potvrdit, informujte se u své pojišťovny.
Za jaké období výpis dostanu?
Zákon mluví o posledních 12 měsících. Pojišťovny mohou nabízet i jiná období, například kalendářní rok. Jde o praxi pojišťoven, ne o povinnost zákona.
Jak dlouho se na výpis čeká?
Zákon stanoví, že bez zbytečného odkladu. Počet dnů v něm není. Online výpis bývá rychlejší než papírový, protože papírový se posílá poštou.
Může výpis dostat za dítě rodič?
Ano, za dítě do 18 let žádá zákonný zástupce. VZP vyžaduje předložit rodný list dítěte. U ostatních pojišťoven si podmínky ověřte.
Uvidím na výpisu ceny nehrazených služeb?
Ne. Na účtu jsou jen hrazené služby vykázané pojišťovně, regulační poplatky a započitatelné doplatky za léky a potraviny pro zvláštní lékařské účely. Péče, kterou jste zaplatili sami, tam není.
Co když na výpisu najdu péči, kterou jsem nedostal?
Oznamte to písemně své pojišťovně a popište, co nesouhlasí. Pojišťovna kontroluje vyúčtování poskytovatelů a může výkon neuhradit. Máte také právo nahlédnout do zdravotnické dokumentace.
