Přezkum rozhodnutí zdravotní pojišťovny začíná odvoláním, které podáte do 15 dnů od oznámení rozhodnutí u pojišťovny, jež rozhodla. Zamítavé stanovisko revizního lékaře samo o sobě není konečné: pokud pojišťovna nevyhoví návrhu na úhradu, musí o nároku rozhodnout ve správním řízení. Odvolací orgán se liší podle typu věci.
Zdravotní pojišťovna rozhoduje o některých věcech jako správní orgán. Je proto důležité rozlišit, zda máte v ruce souhlas, stanovisko, nebo rozhodnutí s poučením o odvolání. Článek vysvětluje rozdíly, lhůty, kdo o odvolání rozhoduje a kam se obrátit, když problém vznikl u lékaře, a ne u pojišťovny.
Co v článku najdete
Souhlas, stanovisko a rozhodnutí
U některých služeb zákon vyžaduje, aby pojišťovna nárok na úhradu posoudila předem. Týká se to například služeb, které se běžně nehradí, vyjmenovaných zdravotnických prostředků na poukaz, některých stomatologických výrobků, lázeňské péče ve stanovených případech, určitých léků nebo pobytu průvodce staršího šesti let. Návrh může podat poskytovatel nebo sám pojištěnec.
Vyhoví-li pojišťovna plně, vydá bezodkladně souhlas, který není správním rozhodnutím. Odvolání proti takovému souhlasu není přípustné. Nevyhoví-li, nebo souhlas nevydá do 15 dnů od doručení návrhu, rozhodne ve správním řízení. Účastníkem řízení je pojištěnec. Příkladem jsou lázeňská péče nebo zdravotnické prostředky na poukaz.
Kdy pojišťovna rozhoduje jako správní orgán
Zákon o veřejném zdravotním pojištění vyjmenovává věci, o kterých pojišťovna rozhoduje: spory o účast na pojištění, předchozí souhlas a povolení pro péči v členských státech EU, náhrady nákladů za péči v cizině, přirážky a pokuty, posouzení nároku na úhradu, platební výměry na pojistné a penále, přeplatky, splátky a ručení a také sporné případy ochranného limitu doplatků za léky.
Pro čtenáře jsou praktické tři skupiny. Nárok na úhradu péče, kterou musí pojišťovna předem schválit, spadá pod posouzení nároku. Dluh na pojistném a penále se řeší platebním výměrem, nebo výkazem nedoplatků, proti kterému se místo odvolání podávají do 8 dnů od doručení námitky. Podrobnosti popisuje článek o dluhu na zdravotním pojištění a splátkách, s celkovou situací pomůže i bezplatná dluhová poradna. Sporná výplata doplatků u léků má vlastní kategorii, kterou rozebírá ochranný limit.
Odvolání: lhůta, forma a obsah
Odvolání se podává do 15 dnů ode dne oznámení rozhodnutí. Zákon o zdravotním pojištění jinou lhůtu nestanoví, uplatní se správní řád. Je-li poučení chybné, neúplné nebo chybí úplně, lze odvolání podat nejpozději do 90 dnů od oznámení rozhodnutí. Odvolání podáváte u pojišťovny, která rozhodnutí vydala, nikoli přímo u odvolacího orgánu.
Musí obsahovat, proti jakému rozhodnutí míří, v jakém rozsahu a v čem spatřujete rozpor se zákonem nebo nesprávnost. Pojišťovna může odvolání sama vyhovět, aniž by věc postoupila dál. Pokud nevyhoví, předá věc odvolacímu orgánu. Vyplatí se připojit lékařské zprávy a vše, co původně chybělo.
| Krok | Lhůta | Předpis |
|---|---|---|
| Pojišťovna vydá souhlas s úhradou | do 15 dnů, jinak správní řízení | zákon o veřejném zdravotním pojištění, § 19 |
| Odvolání proti rozhodnutí | 15 dnů od oznámení (nejpozději 90 dnů při vadném poučení) | správní řád, § 83 |
| Správní žaloba | 2 měsíce od doručení rozhodnutí o odvolání | soudní řád správní, § 72 |
| Poskytovatel vyřídí stížnost | 30 dnů, lze o dalších 30 dnů prodloužit | zákon o zdravotních službách, § 93 |
| Stížnost krajskému úřadu po nesouhlasu | 60 dnů od doručení vyřízení | zákon o zdravotních službách, § 93 |
Kdo o odvolání rozhoduje
Ve věcech posouzení nároku na úhradu, ve věcech náhrad za péči v cizině a v některých dalších případech rozhoduje revizní komise pojišťovny. Má pět členů: čtyři jmenuje ředitel pojišťovny a jednoho ministr zdravotnictví. Nejvýše dva členové smí být zaměstnanci pojišťovny a mezi členy musí být aspoň jeden lékař a jeden právník.
Ve věcech pojistného, penále a sporů o ochranný limit doplatků rozhoduje rozhodčí orgán pojišťovny, v němž jsou zástupci pojišťovny, ministerstev zdravotnictví, práce a sociálních věcí a financí a členové správní a dozorčí rady. Obě instituce nezaměňujte: odvolání do konkrétního orgánu poznáte z poučení v rozhodnutí.
Co soud
Poté, co vyčerpáte odvolání, lze se obrátit na správní soud. Žalobu je třeba podat do dvou měsíců od doručení rozhodnutí o odvolání. Zda je soudní přezkum možný u každého typu rozhodnutí revizní komise, si ověřte u advokáta.
Stížnost na pojišťovnu a dozor ministerstva
Postup pojišťovny můžete kritizovat také mimo odvolání. Obecně lze podle správního řádu podat stížnost na nevhodné chování úředních osob nebo na postup správního orgánu, a to u orgánu, který řízení vede, pokud nemáte jiný prostředek ochrany, třeba odvolání. Pojišťovny podléhají kontrole státu. Kontrolu činnosti VZP provádí ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s ministerstvem financí, u zaměstnaneckých pojišťoven platí totéž.
Ministerstvo však není odvolacím orgánem. Podnět mu zaslat můžete, ale odvolání nenahradí a lhůtu k odvolání neprodlužuje. Přezkumné řízení, které správní řád upravuje, probíhá jen z moci úřední a vy můžete dát jen podnět, nikoli návrh.
Stížnost na lékaře nebo zdravotnické zařízení
Pokud problém vznikl u poskytovatele, například lékař odmítl vystavit poukaz nebo jste se nedomluvili na hrazené péči, podává se stížnost nejdřív jemu. Stěžovat může pacient, jeho zákonný zástupce nebo opatrovník, zmocněnec a osoba blízká, pokud pacient nemůže kvůli zdravotnímu stavu nebo zemřel. Podání nesmí stěžovateli ani pacientovi být na újmu. Poskytovatel stížnost vyřídí do 30 dnů a tuto lhůtu může odůvodněně prodloužit o dalších 30 dnů.
Pokud nesouhlasíte s vyřízením, můžete do 60 dnů od jeho doručení podat stížnost příslušnému správnímu orgánu, zpravidla krajskému úřadu. Stejně můžete postupovat, když poskytovatel stížnost ve lhůtě nevyřídí. Ten smí uložit nápravná opatření, ale nemůže nařídit poskytnutí výkonu ani přiznat náhradu újmy. Souběžně si můžete ověřit vykázanou péči přes výpis z účtu pojištěnce.
Modelový příklad: zamítnutí zdravotnického prostředku
Model: Marie, 58 let, dostane od lékaře návrh na pomůcku, u které zákon vyžaduje schválení pojišťovnou. Pojišťovna do 15 dnů souhlas nevydá a poté vydá rozhodnutí, že nárok neuznává. Marie si v poučení zjistí, že lhůta na odvolání je 15 dnů od oznámení. Odvolání napíše do deseti dnů, připojí zprávu lékaře a podá ho u pojišťovny.
Pojišťovna může odvolání vyhovět sama. Jinak věc předá revizní komisi, která rozhodne. Marii by pomohlo i to, že lékař přesně popsal diagnózu a důvod, proč pomůcku potřebuje. Je to jen modelová ilustrace, konkrétní výsledek závisí na zdravotním stavu a na zákonných podmínkách dané pomůcky. Podobně postupuje i žadatel o lázně.
Nejčastější omyly při odvolání
První omyl: odvolání se podává u ministerstva. Podává se u pojišťovny, která rozhodnutí vydala. Druhý omyl: lhůta je 30 dnů. Je 15 dnů a lhůta je zachována, pokud odvolání poslední den podáte u pojišťovny nebo na poště. Třetí omyl: revizní lékař řekl ne a dál už nic nejde. Nevyhovění vede k rozhodnutí v řízení a k možnosti odvolání.
Čtvrtý omyl: stížnost na lékaře jde rovnou na krajský úřad. Nejdřív se podává poskytovateli. Pátý omyl: úřad pacientovi přizná odškodné. Nápravná opatření ano, náhrada újmy ne. U složitější situace se můžete obrátit na svou zdravotní pojišťovnu, která poučí o dalším postupu.
Právo na informace a příprava odvolání
Máte právo na informace o svém zdravotním stavu a navrženém postupu, na nahlížení do zdravotnické dokumentace a na pořízení výpisů a kopií. Od pojišťovny můžete žádat informace o hrazených službách. To vše pomáhá při sestavení odvolání. Přehled širších souvislostí najdete na stránce o veřejném zdravotním pojištění.
- Uschovejte rozhodnutí včetně obálky nebo data doručení.
- Poznamenejte si, kdy jste se o rozhodnutí dozvěděli.
- Opatřete si lékařské zprávy a vyjádření ošetřujícího lékaře.
- Odvolání podejte písemně, ideálně s potvrzením o odeslání nebo převzetí.
- Hlídejte lhůtu. Nevyzvednutá písemnost se považuje za doručenou posledním dnem desetidenní úložní lhůty a od té chvíle běží 15 dnů na odvolání.
Časté otázky
Do kdy mohu podat odvolání proti rozhodnutí pojišťovny?
Do 15 dnů od oznámení rozhodnutí. Při chybějícím nebo nesprávném poučení nejpozději do 90 dnů od oznámení. Odvolání podáte u pojišťovny, která rozhodnutí vydala.
Je stanovisko revizního lékaře konečné?
Ne. Pokud pojišťovna návrhu na úhradu nevyhoví, rozhodne ve správním řízení a vydá rozhodnutí, proti němuž je možné odvolání. Samotné zamítavé stanovisko proto neberte jako definitivní.
Mohu se odvolat k ministerstvu zdravotnictví?
Ne. Ministerstvo je dozorovým orgánem, ale odvolacím není. Odvolání jde přes pojišťovnu k revizní komisi nebo k rozhodčímu orgánu podle typu věci.
Kdo rozhoduje o odvolání, revizní komise, nebo rozhodčí orgán?
Revizní komise rozhoduje ve věcech posouzení nároku na úhradu a náhrad za péči v cizině. Rozhodčí orgán rozhoduje ve věcech pojistného, penále a sporů o ochranný limit doplatků.
Kam si stěžovat na lékaře?
Nejdřív poskytovateli zdravotních služeb. Pokud s vyřízením nesouhlasíte nebo nepřijde včas, do 60 dnů od doručení vyřízení můžete podat stížnost krajskému úřadu.
Může mi krajský úřad přiznat odškodné?
Ne, nápravná opatření může uložit, ale nemůže poskytnutí výkonu nařídit ani přiznat náhradu újmy. Náhrada újmy je záležitostí soudu.
