Lázeňská péče hrazená pojišťovnou se poskytuje na návrh lékaře a po schválení vaší zdravotní pojišťovnou, za kterou návrh posuzuje revizní lékař. Existují dvě podoby: komplexní, kterou pojišťovna hradí plně, a příspěvková, u které platí pojišťovna jen vyšetření a léčení. O lázně si tedy nežádáte sami na pojišťovně, začíná to u lékaře.
Zákon u každé nemoci určuje, zda lázně přicházejí v úvahu, a přibližně i na jak dlouho. Rozhodují diagnóza, zdravotní stav a pořadí naléhavosti, ne přání pacienta. Níže najdete rozdíl obou forem, postup krok za krokem, lhůty a to, jak postupovat, když pojišťovna návrh nepřijme.
Co v článku najdete
Co je lázeňská péče hrazená pojišťovnou
Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění je lázeňská péče léčebně rehabilitační péče poskytovaná jako následná lůžková péče v místě přírodního léčivého zdroje nebo v prostředí s příznivými klimatickými podmínkami. Nejde tedy o wellness pobyt ani o dovolenou. Je to zdravotní služba, která patří mezi služby, které pojišťovna hradí, pokud jsou splněny zákonné podmínky: doporučení ošetřujícího lékaře a schválení pojišťovnou.
Posuzováním, zda je péče potřebná, jsou pověřeni revizní lékaři pojišťovny. Ti hodnotí návrh podle zdravotního stavu a podle indikačního seznamu, který je přílohou zákona. Pojišťovna nehradí lázně jen proto, že o ně pacient stojí, ale proto, že je péče lékařsky zdůvodněná a odpovídá indikaci popsané v zákoně.
Komplexní a příspěvková péče: v čem je rozdíl
Zákon rozlišuje dvě formy a rozdíl je především ve finančním dopadu na pacienta. Komplexní péče navazuje na lůžkovou nebo specializovanou ambulantní léčbu, jejím cílem je doléčení a zabránění invaliditě či nesoběstačnosti. Příspěvková péče je určena hlavně chronicky nemocným, kteří nesplňují podmínky komplexní péče. Pojišťovna u ní hradí pouze vyšetření a léčení, takže ubytování a stravu si pacient obvykle platí sám.
| Hledisko | Komplexní péče | Příspěvková péče |
|---|---|---|
| Komu je určena | doléčení po hospitalizaci nebo specializované péči | hlavně chronicky nemocní |
| Co hradí pojišťovna | plně celý pobyt | jen vyšetření a léčení |
| Četnost | podle indikace, opakovaný pobyt po schválení | jednou za dva roky, nerozhodne-li pojišťovna jinak |
| Pracovní neschopnost | u pojištěnců v nemocenském pojištění v době pracovní neschopnosti | bez této vazby |
| Děti do 18 let | standardně komplexní | jen na žádost rodičů |
U zaměstnanců a dalších účastníků nemocenského pojištění se komplexní péče poskytuje v době pracovní neschopnosti, příjem během pobytu se proto řídí pravidly pro nemocenskou.
Kdo podává návrh a jak postup vypadá
Návrh na lázeňskou péči podává lékař, nikoli pacient. Zákon jmenuje lékaře registrujícího poskytovatele, typicky praktického lékaře nebo praktického lékaře pro děti a dorost, dále lékaře ambulantního specialisty, který lázně doporučil, a při hospitalizaci ošetřujícího lékaře v nemocnici. U lázní návrh obsahuje i pořadí naléhavosti, které ovlivňuje, jak rychle můžete nastoupit.
- Domluvte s lékařem, zda je váš zdravotní stav indikací podle zákona.
- Lékař vyplní návrh s diagnózou, vedlejšími nemocemi, medikací a výsledky vyšetření.
- Návrh posoudí revizní lékař vaší pojišťovny a pojišťovna návrh schválí, nebo o něm rozhodne ve správním řízení.
- Po schválení vás lázně předvolají k nástupu v zákonné lhůtě.
- Při nesouhlasu s rozhodnutím můžete podat odvolání, postup popisuje poslední sekce.
Schválení se nevyžaduje při přímém překladu z akutní lůžkové péče do lázní. U dětí do 18 let pojišťovna přeložení z nemocnice do lázní neposuzuje. Obecný přehled práv pojištěnců najdete na stránce o zdravotním pojištění v praxi.
Indikační seznam a kontraindikace
Seznam nemocí, při kterých lze lázně použít, nehledejte ve vyhlášce. Je součástí zákona o veřejném zdravotním pojištění jako jeho příloha č. 4, takzvaný indikační seznam. Dospělí mají indikační skupiny od onkologických přes oběhové, trávicí, metabolické, dýchací, nervové, pohybové, močové, duševní a kožní až po gynekologické. Děti a dorost mají vlastní oddíl s dalšími skupinami.
U každé indikace seznam uvádí, zda je možná komplexní, příspěvková, nebo obě péče, jak dlouhý pobyt se předpokládá a někdy i lhůtu, do kdy musíte po ukončení základní léčby nastoupit, například po protinádorové léčbě nebo po infarktu. Vyhláška č. 2/2015 Sb. pak řeší odborná kritéria, náležitosti návrhu a kontraindikace.
Kontraindikace
Obecné kontraindikace zahrnují například infekční nemoci, akutní stadia onemocnění, těhotenství, závislost na alkoholu nebo návykových látkách s některými výjimkami a nekompenzovanou epilepsii. Lékař je při přípravě návrhu zná a zohlední je. Při kontraindikaci proto lékař lázně zpravidla vůbec nenavrhne.
Délka pobytu a opakování lázní
Délku pobytu určuje indikační seznam u každé nemoci zvlášť. Podle jeho textu bývá komplexní péče u dospělých obvykle 21 nebo 28 dnů, příspěvková obvykle 21 dnů a v indikovaných případech 14 dnů, u dětí a dorostu komplexní pobyt 28 dnů. Jde o souhrn z přílohy, nikoli o jednotné pravidlo, takže přesnou délku vždy ověřte u lékaře.
První pobyt pro danou indikaci se nazývá základní léčebný pobyt. Další pobyty jsou opakované léčebné pobyty a hradí se po schválení pojišťovnou. Příspěvkovou péči lze poskytnout jednou za dva roky, pokud pojišťovna nerozhodne jinak. Na lázně tedy nemáte nárok každý rok, i když vám je lékař doporučuje.
Prodloužení pobytu
U komplexní péče může prodloužení navrhnout lázeňský lékař, pokud je to u dané indikace v příloze vyznačeno, a schvaluje je pojišťovna. U příspěvkového opakovaného pobytu schváleného jen na 14 dnů lze navrhnout prodloužení na 21 dnů.
Kdy do lázní nastoupíte
Po schválení vás lázně předvolají. Zákonná lhůta se řídí pořadím naléhavosti uvedeným v návrhu. Při prvním pořadí je nástup nejpozději do jednoho měsíce od schválení, při druhém do tří měsíců, u dětí a dorostu do šesti měsíců, pokud příloha nestanoví jinak. Když se konec lhůty blíží a předvolání nepřišlo, ozvěte se lázním nebo pojišťovně.
Na začátku pracovní neschopnosti dostává zaměstnanec od zaměstnavatele náhradu mzdy při nemoci, teprve potom nemocenskou. S pobytem je dobré počítat i při plánování rodinného rozpočtu, protože příspěvková péče znamená výdaje za ubytování, stravu a dopravu.
Děti a doprovod dítěte
Děti a dorost do 18 let mají zpravidla komplexní péči. Pokud rodiče požádají o příspěvkovou, lze ji poskytnout. Návrh u dítěte obsahuje stanovisko dětského lékaře a údaje o případném průvodci. Dorost lze výjimečně se souhlasem rodičů léčit v zařízení pro dospělé.
Pobyt průvodce dítěte do šesti let při hospitalizaci v lůžkovém zařízení pojišťovna hradí. U staršího dítěte potřebuje pojišťovna dát souhlas. Lázeňská péče je lůžková, proto se pravidlo obvykle uplatňuje i tam, ale zákon je formulován pro hospitalizaci, takže doprovod vždy předem projednejte s lékařem a pojišťovnou. Zvláštní kategorií jsou odborné dětské léčebny a ozdravovny pro děti, které upravuje samostatné ustanovení.
Co dělat, když pojišťovna lázně zamítne
Pokud pojišťovna návrhu nevyhoví nebo do 15 dnů nevydá souhlas, rozhoduje ve správním řízení. Zamítavé stanovisko revizního lékaře proto není konec: vznikne rozhodnutí, proti kterému můžete podat odvolání do 15 dnů od jeho oznámení. O odvolání rozhoduje revizní komise pojišťovny. Postup rozebíráme v článku o přezkumu rozhodnutí pojišťovny.
Před odvoláním ověřte, zda návrh obsahoval všechny údaje a zda je zdravotní stav popsán úplně. Často pomůže doplnit vyšetření. Při chystání podkladů dobře poslouží i výpis z účtu pojištěnce, kde uvidíte, jaká péče už byla vykázána. Pokud pečujete o někoho blízkého, pomůže také článek o financích při péči o rodiče.
Časté otázky
Mohu o lázně požádat sám u pojišťovny?
Zákon počítá s tím, že návrh podává lékař, tedy praktik, specialista nebo nemocniční lékař. Pojišťovna jej posoudí a rozhodne. Doporučuje se proto začít u svého ošetřujícího lékaře, který zná vaše výsledky a ví, zda diagnóza odpovídá indikačnímu seznamu.
Je příspěvková lázeňská péče zdarma?
Ne. Pojišťovna hradí jen vyšetření a léčení, ubytování a stravu platí pacient. Komplexní péče je pojišťovnou hrazena plně. Rozsah u své diagnózy si ověřte u lékaře nebo na pojišťovně.
Kde je seznam nemocí, při kterých lázně hradí pojišťovna?
Je to indikační seznam, příloha č. 4 zákona č. 48/1997 Sb. Uvádí diagnózy, formu péče, délku pobytu a lhůty pro nástup. Vyhláška č. 2/2015 Sb. řeší kontraindikace, odborná kritéria a náležitosti návrhu.
Jak často mohu jet do lázní?
Příspěvková péče je možná jednou za dva roky, pokud pojišťovna nerozhodne jinak. Opakované pobyty u komplexní péče se hradí po schválení a podle četnosti v příloze. Každoroční nárok neexistuje.
Může mě do lázní doprovodit rodič?
U dítěte do šesti let hradí pojišťovna pobyt průvodce při hospitalizaci, u staršího dítěte po souhlasu pojišťovny. Protože jde o výklad zákona pro lázeňské prostředí, doprovod předem projednejte s lékařem a s pojišťovnou.
Co když pojišťovna lázně zamítne?
Vydá se rozhodnutí ve správním řízení. Odvolání podáte do 15 dnů od jeho oznámení u pojišťovny, která rozhodovala. Rozhodne o něm revizní komise.
