Co hradí zdravotní pojišťovna, určuje zákon o veřejném zdravotním pojištění, ne konkrétní lékař ani pojišťovna. Hradí se zdravotní služby, které odpovídají zdravotnímu stavu, jsou v souladu se současnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti. Za hrazenou službu u smluvního lékaře neplatíte nic. Platíte za služby, které se nehradí, doplatky u částečně hrazených léků, pomůcek a výkonů a regulační poplatek na pohotovosti.
Tento přehled je pilířem části o péči v rámci veřejného zdravotního pojištění. Najdete v něm, jak se pozná hrazená služba, co se nehradí, kolik se doplácí u léků a pomůcek a kam se obrátit, když si nejste jistí. Podrobnosti ke každému tématu jsou v samostatných článcích, na které vedou odkazy v textu.
Co v článku najdete
Co je hrazená služba
Podle § 13 zákona č. 48/1997 Sb. se hradí zdravotní služby poskytnuté s cílem zlepšit nebo zachovat zdravotní stav či zmírnit utrpení. Musí odpovídat vašemu zdravotnímu stavu a účelu, být přiměřeně bezpečné, v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a musí existovat důkazy o jejich účinnosti. Jde o základní test, který se u každé služby posuzuje.
Výčet hrazených služeb je široký: péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, farmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská, posudková, ošetřovatelská a paliativní. K tomu patří léčivé přípravky, potraviny pro zvláštní lékařské účely, zdravotnické prostředky, přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů nebo pobyt průvodce v nemocnici. Služby poskytnuté v zahraničí se hradí jen v rozsahu, který stanoví zákon a evropská pravidla, pravidla pro péči v cizině mají vlastní články webu.
Smluvní lékař a výběr poskytovatele
Zdravotní pojišťovna hradí péči poskytovatelům, se kterými má uzavřenou smlouvu. Právo vybrat si poskytovatele tedy znamená vybrat si mezi smluvními lékaři a zařízeními vaší pojišťovny. Registrujícího poskytovatele, tedy praktického lékaře, zubaře nebo gynekologa, můžete měnit jednou za 3 měsíce. Poskytovatel může odmítnout pacienta, který není pojištěncem pojišťovny, s níž má smlouvu.
Výjimkou je neodkladná péče, u které se smlouva poskytovatele s vaší pojišťovnou nevyžaduje. Léky a zdravotnické prostředky hradí pojišťovna na předpis smluvního lékaře nebo lékaře, který poskytl neodkladnou péči, a lékárna smlouvu s pojišťovnou mít nemusí. U lékaře bez smlouvy mimo neodkladnou péči si obvykle platíte sami a pojišťovna vám částku neproplatí. Pokud uvažujete o změně pojišťovny, přečtěte si, jak změnit zdravotní pojišťovnu a co se tím mění.
Co se nehradí nebo jen částečně
Zákon rozlišuje služby hrazené plně, hrazené za podmínek, hrazené jen částečně a nehrazené. Příloha č. 1 zákona u konkrétních výkonů používá symboly: N znamená zásadně nehrazeno, W plnou úhradu jen za podmínek nebo s frekvenčním limitem, případně úhradu jen částečnou ve stanovené výši, Z úhradu po schválení pojišťovnou. Nehradí se například akupunktura, pečetění fisur nebo koferdam u zubaře.
Nehradí se ani vyšetření a potvrzení v osobním zájmu na vaši žádost, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav. Typicky jde o potvrzení pro účely, které s léčbou nesouvisejí. Zvláštním případem jsou pracovnělékařské prohlídky, které vysvětluje článek o úhradě pracovnělékařské prohlídky. Výjimečně pojišťovna uhradí i jinak nehrazenou službu, je-li jedinou možností podle zdravotního stavu po posouzení podle § 19 zákona.
Slovo nadstandard
Zákon pojem nadstandard nezná. V praxi se tak hovorově říká dvěma věcem. Buď jde o službu, která se vůbec nehradí, nebo o částečně hrazený výkon či výrobek, u kterého pojišťovna platí stanovenou část a rozdíl doplácíte vy. Hranici určují přílohy zákona. Za službu, která je hrazená, nesmí poskytovatel od pojištěnce přijmout žádnou úhradu.
Pravidla placení u lékaře
Za hrazenou službu od vás lékař nesmí chtít peníze, a to ani pod jiným názvem, třeba jako poplatek za ošetření nebo za objednání. Regulační poplatek existuje jen jeden, a to na pohotovosti, podrobně v článku o regulačním poplatku na pohotovosti. Pokud vám někdo účtuje poplatek u běžné návštěvy praktika či specialisty se smlouvou, jde o porušení pravidel a můžete se obrátit na pojišťovnu.
U služeb nehrazených nebo hrazených jen částečně máte právo znát cenu předem. Poskytovatel vás o ní musí informovat před poskytnutím služby, vystavit vám účet a mít pro pacienty přístupný ceník. Nesmí žádat platbu za položku, která v době informování nebyla v ceníku, ani podmiňovat přijetí do péče platbou. Cenu nehrazených a částečně hrazených služeb, které jste s vědomím ceny odsouhlasili, jste povinni zaplatit.
Léky, doplatky a ochranný limit
Při ambulantní péči se hradí léky, u nichž Státní ústav pro kontrolu léčiv rozhodl o výši úhrady. V každé skupině léčivých látek uvedené v příloze zákona je vždy aspoň jeden lék hrazený plně. U léků hrazených jen částečně platíte doplatek. Když o to v lékárně požádáte, nahradí vám lék jiným se stejnou léčivou látkou, cestou podání a lékovou formou s nižším doplatkem, pokud lékař na receptu nevyznačil, že nahradit nelze. V nemocnici se léky při hospitalizaci hradí plně a pacient se na úhradě nepodílí.
Roční částku doplatků omezuje ochranný limit. Od roku 2025 se přeplatky už standardně nevracejí zpětně, limit hlídá lékárna přes systém eRecept a po jeho dosažení započitatelný doplatek nepožaduje. Výši limitu, to, co se do něj počítá, a modelový výpočet najdete v článku o ochranném limitu doplatků za léky. Do limitu se nepočítají zdravotnické prostředky, volně prodejné léky ani regulační poplatek.
Zdravotnické prostředky, zuby, lázně a doprava
Zdravotnické prostředky, například ortézy, kompresivní punčochy nebo brýle, se předepisují na poukaz a hradí se do úhradového limitu, rozdíl nad limit doplácí pacient. Pravidla, schvalování a zapůjčování vysvětluje článek o zdravotnických prostředcích na poukaz. U zubaře se řada úkonů hradí, jiné jen částečně nebo vůbec, viz zubař a pojišťovna.
Lázeňská péče je hrazená, pokud ji navrhne lékař a schválí pojišťovna, a rozlišuje se komplexní a příspěvková, jak ukazuje článek o lázeňské péči hrazené pojišťovnou. Pojišťovna hradí také přepravu zdravotnickou dopravní službou, když zdravotní stav neumožňuje běžnou dopravu, a pobyt průvodce dítěte do 6 let při hospitalizaci. U staršího pojištěnce jen se souhlasem pojišťovny.
Přehled: co hradí pojišťovna a co platíte
Následující tabulka shrnuje nejčastější situace podle znění zákona platného v roce 2026. Částky u zákonných poplatků jsou závazné, ostatní položky se řídí přílohami zákona a rozhodnutími o úhradách, které se každý rok mohou měnit.
| Položka | Pojišťovna | Pacient |
|---|---|---|
| Ošetření u smluvního lékaře | hradí | nic |
| Pohotovost, lékařská i zubní | hradí péči | regulační poplatek 90 Kč, s výjimkami |
| Lék na recept | úhrada podle rozhodnutí o úhradě | doplatek, jeho započitatelná část jde do limitu |
| Léky v nemocnici | plně | nic |
| Zdravotnický prostředek na poukaz | do úhradového limitu | rozdíl nad limit |
| Výkon v osobním zájmu na žádost | ne | cena podle ceníku |
| Akupunktura | ne | cena podle ceníku |
| Komplexní lázeňská péče | plně | nic |
| Příspěvková lázeňská péče | vyšetření a léčení | ostatní náklady, zpravidla ubytování a strava |
Jak vidíte, plná úhrada u smluvního poskytovatele je pravidlem, doplatky jsou výjimkou vázanou na léky, pomůcky a vybrané výkony. Při nejistotě se zeptejte své zdravotní pojišťovny. Pokud vám pojišťovna nárok odmítne, postup je v článku o přezkumu rozhodnutí pojišťovny, a to, co lékař pojišťovně vykázal, zjistíte z výpisu z účtu pojištěnce.
Časté otázky
Smí mi lékař se smlouvou účtovat poplatek za ošetření?
Ne. Za hrazenou službu nesmí poskytovatel od pojištěnce přijmout žádnou úhradu. Jediný regulační poplatek je 90 Kč za využití lékařské nebo zubní pohotovostní služby. Pokud vás lékař žádá o platbu u hrazeného výkonu, ptejte se na důvod a případně kontaktujte svou pojišťovnu.
Co znamená nadstandard u lékaře?
Zákon tento pojem nezná. Hovorově se tak označuje služba nehrazená, nebo částečně hrazená, u které platíte rozdíl. Poskytovatel vás musí informovat o ceně předem a mít ceník, a zaplatit musíte jen to, s čím jste souhlasili.
Hradí pojišťovna léky v nemocnici?
Ano. Při hospitalizaci se léky, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky hradí plně v nejméně ekonomicky náročném provedení a pacient se na úhradě nepodílí. Po propuštění pojišťovna hradí vybavení léky a pomůckami na 3 dny.
Platí pojišťovna za potvrzení pro zaměstnavatele nebo pro řidičák?
Obvykle ne. Vyšetření a potvrzení vydaná v osobním zájmu na žádost, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav, se nehradí a platíte podle ceníku poskytovatele. Pracovnělékařské prohlídky mají vlastní pravidla úhrady.
Co když lékař nemá smlouvu s mou pojišťovnou?
Mimo neodkladnou péči vám pojišťovna péči obvykle neproplatí a zaplatíte ji sami. U neodkladné péče se smlouva nevyžaduje. Před návštěvou nového lékaře si ověřte u pojišťovny nebo na jejím webu, zda smlouvu máte společnou.
Hradí pojišťovna dopravu k lékaři?
Hradí přepravu zdravotnickou dopravní službou ke smluvnímu poskytovateli, pokud zdravotní stav neumožňuje přepravu běžným způsobem. Kdo má na takovou přepravu nárok a nechá se se souhlasem ošetřujícího lékaře odvézt soukromým vozidlem, které řídí jiná osoba, má nárok na náhradu cestovních nákladů do vzdálenosti nejbližšího smluvního poskytovatele, který službu poskytne.
