Pojištění invalidity vyplatí peníze, až když nastane stav, který definují vaše pojistné podmínky, a ta definice se může lišit od státní. Stát rozlišuje tři stupně invalidity podle poklesu pracovní schopnosti a o důchodu rozhoduje Česká správa sociálního zabezpečení. Pojišťovna ale vyplácí podle smlouvy, ne podle toho, co vám přizná stát.
Obě věci proto nejsou totéž a mohou dopadnout různě: invalidní důchod můžete dostat a soukromé plnění ne, nebo naopak. Než pojištění sjednáte, zjistěte tři věci: jaký stupeň se kryje, kdo ho posuzuje a jak se plnění vyplácí.
Co v článku najdete
Tři stupně invalidity podle zákona
Státní definici obsahuje § 39 zákona č. 155/1995 Sb. Invalidní je člověk, jehož pracovní schopnost poklesla nejméně o 35 % kvůli dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu. Ten podle § 26 trvá déle než rok, nebo se dá očekávat, že tak dlouho potrvá. Pracovní schopností se rozumí schopnost vykonávat výdělečnou činnost, která odpovídá vašim schopnostem, vzdělání a zkušenostem.
Stupně se určují podle procentního poklesu. Míra se stanoví v celých číslech a vychází z přílohy vyhlášky č. 359/2009 Sb. Jak ji úřad hodnotí, vysvětluje následující sekce.
| Stupeň | Pokles pracovní schopnosti | Co to obvykle znamená |
|---|---|---|
| 1. stupeň | 35 až 49 % | částečně omezená schopnost výdělečné práce |
| 2. stupeň | 50 až 69 % | výrazně omezená schopnost výdělečné práce |
| 3. stupeň | 70 % a více | schopnost práce jen za zcela mimořádných podmínek |
Kdo invaliditu posuzuje a kdo rozhoduje o důchodu
Zdravotní stav posuzuje posudkový lékař Institutu posuzování zdravotního stavu, nikoli lékař ČSSZ ani váš ošetřující lékař. Posudek vám institut zašle do sedmi dnů od vypracování. Je ale jen podkladem: o tom, zda vám vznikne nárok na důchod a v jaké výši, rozhoduje ústředí ČSSZ.
Samotné uznání stupně tedy ještě důchod nezakládá. Potřebujete také dostatečnou dobu pojištění, což rozebírá článek o nároku na invalidní důchod a žádosti o něj. Zákonná lhůta pro vyřízení žádosti o důchod činí 90 dnů.
Co když s rozhodnutím nesouhlasíte
- Samotný posudek se nenapadá, námitky míří proti rozhodnutí ČSSZ. Podáte je do 30 dnů od oznámení rozhodnutí u orgánu, který rozhodl.
- Lhůta pro rozhodnutí o námitkách se prodlužuje o 60 dnů, je-li třeba znovu posoudit zdravotní stav.
- Námitky obecně nemají odkladný účinek.
- Poté zbývá správní žaloba, u které posudek pro soud zpracovává posudková komise Ministerstva práce a sociálních věcí.
Jak se pokles pracovní schopnosti hodnotí
Vyhláška č. 359/2009 Sb. obsahuje v příloze procentní míry poklesu pro jednotlivé druhy postižení. Pokud se vaše postižení v příloze nenachází, hodnotí se podle funkčně nejbližšího. Při posuzování se zohledňuje trvalost postižení, jeho stabilizace, schopnost rekvalifikace i to, zda lze zbylou pracovní schopnost využít.
Více nemocí se nesčítá. Posudkový lékař určí rozhodující příčinu a další postižení zohlední tak, že horní hranici rozmezí zvýší, v úhrnu nejvýše o 10 procentních bodů. Naopak u stabilizovaného stavu nebo když se člověk na postižení adaptoval, lze dolní hranici snížit, rovněž nejvýše o 10 bodů. U třetího stupně se zkoumá, zda člověk může pracovat jen za zcela mimořádných podmínek, například s pracovní asistencí, speciálním vybavením pracoviště nebo každodenní podporou.
Praktický dopad je prostý: dva lidé se stejnou diagnózou mohou mít odlišný stupeň, protože se přihlíží ke vzdělání, zkušenostem a možnosti rekvalifikace. Proto nespoléhejte na to, že k plnění ze soukromé smlouvy bude stačit samotná diagnóza.
Jak se státní invalidita liší od soukromé
Zákon soukromému pojištění žádnou povinnou definici invalidity nepředepisuje. Jde o obnosové pojištění, tedy takové, kde se vyplácí předem ujednaná částka bez ohledu na skutečně vzniklou škodu. Kdy vznikne nárok, určuje výhradně smlouva. Pojišťovna může převzít rozhodnutí ČSSZ, nebo nechat zdraví posoudit vlastním lékařem podle vlastních tabulek.
Právě tady vzniká nejvíc nedorozumění, protože rozdíl na první pohled nevidíte. Člověk s přiznaným druhým stupněm od státu může zjistit, že smlouva kryje jen třetí stupeň, anebo že pojišťovna uznává jinou míru postižení. Definici hledejte v pojistných podmínkách v části o pojistné události u invalidity a v seznamu pojmů na začátku.
Co si ověřit v podmínkách
Při sjednání musí pojišťovna nebo zprostředkovatel podle zákona č. 170/2018 Sb. zjistit vaše požadavky, cíle a potřeby a pořídit záznam z jednání. Zeptejte se konkrétně a odpovědi si nechte potvrdit písemně. Pomůže vám srovnání podle článku jak porovnat nabídky pojištění.
- Kryje se 1., 2. a 3. stupeň, nebo jen vyšší?
- Vychází plnění z rozhodnutí ČSSZ, nebo z posouzení pojišťovny?
- Je plnění jednorázové, nebo se vyplácí jako důchod?
- Obsahuje pojištění zproštění od placení pojistného?
- Platí čekací doba a od kdy?
- Které příčiny jsou vyloučené?
Výluky z pojištění si projděte předem, jak radí článek o výlukách z pojištění.
Změna stupně a opakované posuzování
Stupeň invalidity není nutně doživotní. Podle ČSSZ mohou kontrolní prohlídky stupeň změnit, a to nahoru i dolů, a s ním se mění i výše důchodu. Zlepšení zdraví může vést k nižšímu stupni nebo k zániku nároku.
U soukromého pojištění se to projeví podle smlouvy. Jednorázové plnění se po výplatě zpravidla nevrací, kdežto opakovaná výplata může končit, pokud posouzení dopadne jinak. Zeptejte se, zda pojišťovna provádí kontrolní posouzení, jak často a co se stane při zlepšení stavu. Také je dobré vědět, že na invalidní důchod lze podle § 38 nárok získat jen do 65 let, respektive do důchodového věku, je-li vyšší, a v tu chvíli se podle § 61a mění na starobní. Soukromá smlouva končí v ujednaném věku.
Jednorázová výplata, důchod a zproštění od placení
Plnění z pojištění invalidity bývá nastaveno třemi způsoby a můžete je i kombinovat. Zákon zná jednorázové i opakované obnosové plnění, volba je na smlouvě. Jednorázová částka se hodí na splacení závazků nebo úpravu bydlení, opakovaná výplata nahrazuje část příjmu.
Zproštění od placení pojistného znamená, že po vzniku invalidity za vás pojistné platí pojišťovna a pojištění trvá dál. Občanský zákoník s tím počítá v § 2828 odst. 2, ale podmínky jsou smluvní. Při sjednávání rizik v rámci celé rodiny pomůže nastavení rizik v životním pojištění.
| Situace | Stát | Smlouva kryje jen 3. stupeň | Smlouva kryje od 2. stupně |
|---|---|---|---|
| ČSSZ přizná 2. stupeň | důchod při splnění doby pojištění | plnění nevznikne | plnění vznikne |
| ČSSZ přizná 3. stupeň | důchod při splnění doby pojištění | plnění vznikne | plnění vznikne |
| Smlouva vychází z posouzení pojišťovny | rozhodnutí ČSSZ není rozhodující | záleží na tabulkách pojišťovny | záleží na tabulkách pojišťovny |
Zdravotní dotazník a spory
Při sjednání odpovídáte na zdravotní dotazník pravdivě a úplně. Pokud zamlčíte nemoc, může pojistitel do dvou měsíců od zjištění od smlouvy odstoupit, prokáže-li, že by ji při pravdivé odpovědi neuzavřel. Hrozí i odmítnutí plnění, nebo jeho poměrné snížení, pokud by jinak účtoval vyšší pojistné. Souvislosti vysvětluje článek o pravdivých odpovědích při sjednání pojištění.
Nesouhlasíte-li s rozhodnutím pojišťovny, začněte interní stížností. Spory z pojištění invalidity sjednaného jako neživotní pojištění finanční arbitr podle svého sdělení neřeší, obraťte se proto na Českou obchodní inspekci nebo ombudsmana České asociace pojišťoven. Jde-li o připojištění uvnitř životní smlouvy, ověřte příslušnost u finančního arbitra. Podrobný postup shrnuje stížnost na pojišťovnu.
Invalidita a splácení úvěru
Kdo splácí hypotéku nebo jiný dlouhodobý závazek, měl by počítat s tím, že invalidní důchod zpravidla nenahradí celý dosavadní příjem. Rozhodující je rozdíl mezi dosavadním příjmem a důchodem, ne absolutní výše důchodu. Jednorázové plnění lze použít na předčasné splacení části úvěru.
Možnosti, jak se zajistit proti výpadku příjmu, srovnává článek o pojištění schopnosti splácet. Kdo si pojistné na soukromé životní pojištění odečítal od základu daně, nemusí se při výplatě kvůli invaliditě třetího stupně obávat navrácení daňové podpory, jak plyne z § 15b zákona o daních z příjmů.
Časté otázky
Vyplatí pojišťovna, když mi stát přizná invalidní důchod?
Ne automaticky. Pojišťovna vychází z pojistných podmínek a definice invalidity ve smlouvě. Některé podmínky přebírají rozhodnutí ČSSZ, jiné vyžadují vlastní posouzení. Rozhodující je text smlouvy.
Kdo posuzuje, jaký mám stupeň invalidity?
Posudek vypracovává posudkový lékař Institutu posuzování zdravotního stavu. O nároku na důchod a jeho výši pak rozhoduje ústředí ČSSZ. Pojišťovna může posuzovat vlastním způsobem, pokud to smlouva umožňuje.
Kdy pracovní schopnost poklesla natolik, že jde o invaliditu?
Pokles musí dosáhnout nejméně 35 % a zdravotní stav musí být dlouhodobě nepříznivý, tedy trvat déle než rok nebo se to dá takto předpokládat. Více postižení se nesčítá, hodnotí se rozhodující příčina.
Mohu s invalidním důchodem dál pracovat?
Podle ČSSZ invalidní důchod práci nezakazuje. Dopady na výši výplaty z pojištění ale určuje smlouva, zeptejte se na ně před sjednáním.
Do kdy mohu podat námitky proti rozhodnutí?
Námitky proti rozhodnutí ČSSZ podáte do 30 dnů od jeho oznámení u orgánu, který rozhodl. Je-li třeba znovu posoudit zdraví, prodlužuje se lhůta pro rozhodnutí o námitkách o 60 dnů.
Co je zproštění od placení pojistného?
Ujednání, že po vzniku stanovené události, třeba invalidity, platí pojistné za vás pojišťovna a pojištění trvá. Zákon s ním počítá, podmínky jsou smluvní.