Úrazové pojištění vyplácí plnění v ujednané výši, když se vám stane úraz, a nejdůležitější je v něm kapitola trvalých následků. Ty se oceňují podle tabulky v pojistných podmínkách procentem poškození a z něj se vypočítá plnění. Vedle toho obvykle existuje denní odškodné za dobu léčení a doplňky, třeba za hospitalizaci.
Zákon zná jen základní pravidla a vše ostatní závisí na smlouvě. Proto má největší cenu umět číst podmínky: co je úraz, jak se tabulka počítá a kdy pojišťovna plnění snižuje. Výpočty v článku jsou modelové, skutečné procento a progresi určují vaše podmínky.
Co v článku najdete
Co zákon o úrazovém pojištění stanoví
Úrazové pojištění upravuje občanský zákoník v § 2844 až 2846. První ustanovení říká, že pojistitel poskytne plnění ve výši ujednané ve smlouvě, pokud k úrazu došlo. Co se rozumí úrazem, zákon nedefinuje. Definici proto najdete v pojistných podmínkách, kde zpravidla jde o náhlé a nečekané působení vnějších sil nezávisle na vaší vůli. Přesné znění se u různých podmínek liší.
Je to obnosové pojištění, tedy takové, které vyplácí předem stanovenou částku, ne skutečnou škodu. Podle § 2822 občanského zákoníku tak právo na plnění nevylučuje, abyste od viníka úrazu požadovali náhradu škody. Pro srovnání rozsahu krytí používejte i článek jak porovnat nabídky pojištění.
Trvalé následky a oceňovací tabulky
Trvalými následky úrazu se v podmínkách zpravidla rozumí poškození zdraví, které přetrvá i po ukončení léčby. Pojišťovna jejich rozsah oceňuje podle oceňovací tabulky, která je součástí pojistných podmínek. Jednotný závazný standard v předpisech nenajdete, tabulky jsou smluvní. U každého typu poškození, například ztráty prstu, snížení hybnosti kloubu nebo ztráty zraku, uvádějí procento z pojistné částky.
Z toho vyplývá praktická věc: dva produkty s nominálně stejnou pojistnou částkou mohou při stejném úrazu vyplatit rozdílně. Hodnotit je třeba tabulku, ne jen číslo na pojistném certifikátu. Zeptejte se také, zda se trvalé následky posuzují až po ustálení zdravotního stavu a v jaké lhůtě od úrazu. Protože hodnocení může trvat dlouho, hlídejte i lhůty, které popisuje článek o promlčení pojistného plnění.
Progresivní plnění a modelový příklad
Progrese znamená, že při vyšším procentu poškození roste plnění rychleji než lineárně. Smyslem je, aby těžké následky byly kryty výrazně lépe než lehké. Zákon progresi neupravuje. V podmínkách ji najdete jako tabulku násobků nebo jako pravidlo typu „část poškození nad určitou hranicí se násobí“.
Vezměme model: pojistná částka pro trvalé následky 1 000 000 Kč, progrese „prvních 25 % poškození se počítá jednou, zbytek dvojnásobně“. Při 30 % poškození vychází plnění jako 25 % + 2 × 5 % = 35 % z pojistné částky, tedy 350 000 Kč. Bez progrese by šlo o 300 000 Kč. Jde o ilustrační model, skutečné násobky se liší.
| Poškození | Bez progrese | S modelovou progresí |
|---|---|---|
| 10 % | 100 000 Kč | 100 000 Kč |
| 25 % | 250 000 Kč | 250 000 Kč |
| 30 % | 300 000 Kč | 350 000 Kč |
| 50 % | 500 000 Kč | 750 000 Kč |
Denní odškodné a doba nezbytného léčení
Denní odškodné se vyplácí za dobu léčení po úrazu. Obvykle se neřídí skutečnou délkou vaší neschopnosti, ale počtem dnů, který pro danou diagnózu stanoví tabulka v podmínkách. Může tak nastat situace, kdy jste doma delší dobu než tabulka předpokládá, nebo naopak kratší. Ověřte si, zda se plnění váže na tabulku, nebo na skutečné léčení.
Model: denní odškodné 300 Kč za den a tabulka stanoví 42 dnů léčení. Plnění činí 300 × 42 = 12 600 Kč. Zákon nestanoví, že by se denní odškodné krátilo kvůli tomu, že zároveň pobíráte nemocenské. Jde o samostatné obnosové plnění sjednané ve smlouvě, které na dávkách od státu nezávisí. K nemocenské a jejímu doplnění se vrací článek o pojištění pracovní neschopnosti.
Hospitalizace a další doplňky
K úrazovému pojištění se často přidávají plnění za hospitalizaci, za operaci nebo za zlomeniny. Jde o smluvní položky, jejich výše a podmínky si ověřte přímo v pojistných podmínkách. Typicky se ptejte, od kolikátého dne pobytu v nemocnici se hradí, zda se počítá i den přijetí a jak se plnění omezuje maximální dobou.
Sledujte také sublimity, tedy dílčí limity uvnitř celkové částky, o kterých pojednává článek limity a sublimity pojištění. Následky, které nevznikly úrazem, ale nemocí, úrazová pojistka obvykle nekryje, takže pro zdravotní komplikace potřebujete jiné krytí, například pojištění invalidity.
Jak postupovat po úrazu
Po úrazu se vyplatí myslet na doklady hned od začátku, protože trvalé následky se hodnotí až po ustálení zdravotního stavu, někdy za dlouhou dobu. Pojišťovna posuzuje podle lékařských zpráv, a proto je třeba uchovat celou zdravotní dokumentaci.
- Úraz oznamte pojišťovně bez zbytečného odkladu a uveďte okolnosti, místo a čas.
- Opatřete si zprávu z ošetření a doklad o způsobu vzniku úrazu, případně svědky.
- Uschovejte všechny zprávy z kontrol, rehabilitace a vyšetření.
- Při ustálení stavu požádejte lékaře o zprávu s popisem trvalých změn.
- Plnění pojišťovny prověřte s tabulkou a vyžádejte si písemné zdůvodnění výpočtu.
Pokud s výší plnění nesouhlasíte, můžete požádat o přehodnocení a doložit vlastní lékařský posudek. Nejdřív si ale ověřte lhůty, které platí podle podmínek i podle zákona.
Kdy pojišťovna plnění odmítne nebo sníží
Občanský zákoník stanoví jen několik případů. Podle § 2845 smí pojistitel plnění odmítnout, pokud k úrazu došlo v souvislosti s činem, za který byl pojištěný uznán vinným úmyslným trestným činem, nebo kterým si úmyslně ublížil na zdraví. Podle § 2846 může plnění snížit až na polovinu, došlo-li k úrazu následkem požití alkoholu nebo návykové látky, a to jen tehdy, odůvodňují-li to okolnosti.
U smrtelného úrazu se snížení uplatní jen v případě, že pojištěný jiného těžce zranil nebo usmrtil. Nesníží se také u léku užitého podle předpisu lékaře, pokud pojištěného lékař ani výrobce neupozornil, že během jeho působení nesmí danou činnost vykonávat. Smluvní výluky, třeba rizikové sporty, se k těmto zákonným případům přidávají. Jak je v podmínkách nalézt, popisuje článek o výlukách z pojištění a sporty i v zahraničí řeší pojištění sportu na cestách.
Spory, odstoupení a zamítnutí
Samostatné úrazové pojištění patří podle přílohy zákona o pojišťovnictví do neživotního odvětví, úraz sjednaný jako připojištění k životní smlouvě do životního. Třicetidenní lhůta k odstoupení bez udání důvodu platí pro životní pojištění, ne pro samostatné úrazové. To můžete bez udání důvodu opustit do 14 dnů jen tehdy, když jste ho sjednali na dálku. Jak a kdy odstoupit, vysvětluje odstoupení od pojistné smlouvy.
Finanční arbitr podle svého sdělení spory z neživotního pojištění a z úrazového pojištění neřeší. Obracejte se na Českou obchodní inspekci nebo na ombudsmana České asociace pojišťoven. Jde-li o úraz sjednaný jako připojištění k životní smlouvě, ověřte si příslušnost u finančního arbitra. Podrobný postup při zamítnutí najdete v článku pojišťovna zamítla plnění.
Časté otázky
Co je to trvalý následek úrazu?
Zdravotní poškození, které přetrvá po ukončení léčby. Jeho rozsah se oceňuje procentem podle tabulky v pojistných podmínkách.
Je oceňovací tabulka stejná u všech pojišťoven?
Ne. Žádný jednotný zákonný standard nenajdete a tabulky jsou součástí podmínek. Proto stejný úraz může být ohodnocen různě.
Jaký je rozdíl mezi bolestným od viníka a plněním z pojištění?
Bolestné a ztížení společenského uplatnění jsou náhrada újmy od viníka podle občanského zákoníku. Plnění z pojištění je obnosové a nevylučuje se s ní ani ji nenahrazuje.
Kdy pojišťovna plnění sníží?
Při úrazu následkem alkoholu nebo návykové látky smí plnění snížit až na polovinu, pokud to odůvodňují okolnosti. Odmítnout ho smí, pokud byl pojištěný uznán vinným úmyslným trestným činem, v souvislosti s nímž k úrazu došlo, nebo si úmyslně ublížil na zdraví.
Platí denní odškodné za skutečnou dobu léčení?
Obvykle ne, podmínky zpravidla určují počet dnů podle diagnózy v tabulce. Ověřte si, zda se denní odškodné vyplácí podle tabulky, nebo podle skutečné doby léčení.
Musím úraz hlásit hned?
Pojistnou událost oznamte bez zbytečného odkladu a uchovejte lékařské zprávy. Kdy se právo na plnění promlčí, vysvětluje článek o promlčení pojistného plnění.