Když pojišťovna zamítla plnění nebo ho zkrátila, nejde o konečné rozhodnutí. Máte právo na písemné zdůvodnění, můžete si vyžádat podklady, podat námitku nebo stížnost a při nesouhlasu se obrátit na mimosoudního řešitele sporů nebo soud. Klíčové je jednat písemně a hlídat lhůty.
Zamítnutí musí mít zákonný nebo smluvní důvod, který se dá ověřit. Tento článek ukazuje, jak zdůvodnění přečíst, co si nechat vysvětlit a v jakém pořadí kroky udělat. Jde o obecný postup, rozhodující je vždy konkrétní smlouva a pojistné podmínky.
Co v článku najdete
Nejdřív si vyžádejte písemné zdůvodnění
Šetření pojistné události končí podle § 2797 občanského zákoníku sdělením výsledků osobě, která plnění uplatnila. Pojistitel přitom musí v textové podobě zdůvodnit výši plnění, případně důvod zamítnutí. Telefonické sdělení tedy nestačí a písemné vyjádření si můžete vyžádat.
Přečtěte si, o které ustanovení smlouvy nebo zákona se pojišťovna opírá, a zda uvádí skutečnosti, ze kterých vychází. Poznamenejte si datum doručení rozhodnutí, od něj se odvíjí další jednání s pojišťovnou. Promlčecí lhůta se ale počítá od pojistné události, ne od zamítnutí, a zamítnutím se nezastaví, jak vysvětluje článek o promlčení pojistného plnění.
Jaké důvody zamítnutí a krácení zákon zná
Zdůvodnění pojišťovny porovnejte s důvody, které občanský zákoník uvádí. Ne každé krácení je neoprávněné, ale každé se má opírat o konkrétní ustanovení. Dobře poslouží následující tabulka.
| Důvod | Paragraf | Co ověřit |
|---|---|---|
| Porušení povinnosti při sjednání nebo změně pojištění | 2800 | zda šlo o podstatnou skutečnost a zda mělo vliv na událost |
| Zatajená skutečnost, která byla příčinou události | 2809 | musí být splněny všechny tři zákonné podmínky najednou |
| Neoznámené zvýšení rizika | 2793 | zda šlo o podstatné zvýšení rizika a zda jste o něm věděli |
| Úmyslné způsobení události | 2799 | kdo událost způsobil a zda smlouva nebo zákon plnění přesto dovoluje |
| Spoluúčast a limit plnění | 2814, 2815 | zda je částka správně započtena |
| Zmaření přechodu práva na pojistitele | 2820 | zda jste něco vzdali nebo zmařili ve vztahu ke škůdci |
Zdůvodnění by se mělo opírat o zjištěné skutečnosti, ne o obecné podezření. Odmítne-li pojišťovna plnění podle § 2809, pojištění tím podle § 2810 také zaniká, proto si zdůvodnění přečtěte velmi pečlivě. Souvislosti, jak správně odpovídat při sjednání, rozebírá článek o pravdivých odpovědích při sjednání pojištění.
Co zkontrolovat v pojistných podmínkách
Často se spor točí kolem výkladu podmínek, nikoli kolem zákona. Stává se, že pojišťovna odkáže na pasáž, kterou jste při sjednání nikdy neviděli, ačkoli ji měla před uzavřením smlouvy sdělit. Prověřte tedy i to, které dokumenty jste ke smlouvě dostali. Vezměte si smlouvu s podmínkami a projděte v ní tři místa: definici pojistné události a pojistného nebezpečí, výluky a limity plnění. Zkoumejte, zda pojišťovna skutečně použila výluku, nebo jen plnění omezila limitem. Prověřte také, zda byla splněna vaše povinnost oznámit událost a postupovat podle smlouvy, protože na ni zdůvodnění často odkazuje. Pokud se pojišťovna odvolává na podpojištění, jde o samostatný výpočet, který zde nerozebíráme.
Rozdíl je zásadní. Výluka znamená, že událost není kryta vůbec, limit znamená, že kryta je jen do určité částky. Jak se to v podmínkách pozná, ukazuje text o výlukách z pojištění a o limitech a sublimitech. Chybnou spoluúčast pomůže odhalit i výpočet v článku o spoluúčasti v pojištění.
Požádejte o údaje, ze kterých pojišťovna vycházela
Podle § 2773 odst. 2 občanského zákoníku platí, že požádá-li pojistník v písemné formě o sdělení údajů významných pro plnění, sdělí mu je pojistitel bez zbytečného odkladu písemně. Lze to chápat jako oporu pro žádost o podklady, z nichž pojišťovna při rozhodování vycházela.
Zjistěte také, zda posudek lékaře nebo znalce, na který se pojišťovna odvolává, máte k dispozici. Právo „nahlížet do spisu“ u pojišťovny zákon takto výslovně neupravuje, nahlížení do spisu výslovně zná až řízení u finančního arbitra. Žádost proto formulujte věcně: uveďte číslo škodní události, vyjmenujte dokumenty, které chcete, a požádejte o zaslání kopií. Otázky dokladů a opravy při události jsou samostatné téma, tady jen připomínáme, že vše je lepší dokládat písemně.
Revizní posudek, vlastní znalec a námitka
Zákon revizní posudek ani námitku proti rozhodnutí o plnění neupravuje, jde o praxi pojišťoven a ujednání v jejich dokumentech. Pojišťovny obvykle umožňují požádat o přezkoumání rozhodnutí nebo nechat věc posoudit jiným pracovníkem či lékařem. Postup, formu a případnou lhůtu najdete v pojistných podmínkách nebo v reklamačním řádu.
Nesouhlasíte-li s odborným závěrem, například s oceněním škody, lze si nechat vypracovat vlastní posudek. Seznam soudních znalců vede Ministerstvo spravedlnosti. Posudek je vhodné zadat s jasným dotazem, který odpovídá sporné otázce, a doložit ho k námitce. Posudek něco stojí a u menších škod se jeho cena může blížit sporné částce, proto si předem spočítejte, zda se to vyplatí.
Stížnost podle reklamačního řádu
Pokud námitka nepomůže, nebo pokud pojišťovna žádný postup pro přezkum nenabízí, podejte stížnost podle reklamačního řádu pojišťovny. Česká národní banka uvádí, že finanční instituce by měla stížnost vyřídit zpravidla do 30 dnů, konkrétní zákonnou lhůtu pro vyřízení stížnosti u pojišťovny ale zákon o distribuci pojištění nestanoví. Závaznou lhůtu proto hledejte ve zveřejněném reklamačním řádu.
Ve stížnosti uveďte, co žádáte, a přiložte kopie. Pomůže stručná chronologie: kdy událost nastala, kdy jste ji oznámili, kdy a jak vám pojišťovna odpověděla. Pošlete ji způsobem, který prokáže doručení, a ponechte si kopii. Vyhněte se emocím a napište, čeho se domáháte: vyplacení částky, přepočtení nebo nové posouzení. Pořadí institucí, které můžete oslovit dál, popisuje článek o stížnosti na pojišťovnu.
Mimosoudní řešení a soud
U životního pojištění můžete jako spotřebitel podat návrh finančnímu arbitrovi. U neživotního pojištění, tedy například havarijního pojištění auta, majetku, úrazu nebo cestování, spory spotřebitelů řeší Kancelář ombudsmana České asociace pojišťoven nebo Česká obchodní inspekce. Nároky poškozených z povinného ručení a z pojištění odpovědnosti ombudsman neřeší. Podmínkou je vždy předchozí neúspěšné uplatnění nároku u pojišťovny.
Ombudsman navíc vyžaduje, abyste nárok nejprve písemně uplatnili u pojistitele a do šedesáti dnů nedostali vyjádření nebo s ním nesouhlasili, a návrh je třeba podat do jednoho roku od prvního uplatnění nároku. Mimosoudní cesta je bezplatná a lhůtu staví, žádné závazné rozhodnutí ale u ombudsmana nevznikne. Zůstává soud, kde je třeba hlídat promlčení a počítat se soudním poplatkem a náklady řízení. Lhůty, které je třeba mít na paměti, shrnuje již zmíněný text o promlčení.
Postup krok za krokem
Modelově: pojišťovna zamítla plnění za poškozené zařízení s odůvodněním, že škoda vznikla postupným působením vody, které podmínky vylučují. Majitel si vyžádá zdůvodnění, v podmínkách ověří, zda výluka skutečně takto zní, a doloží zprávu opraváře, že šlo o náhlou poruchu. Teprve když pojišťovna na svém trvá, podá stížnost a pokračuje dál. Příklad je vymyšlený, slouží jen k ilustraci pořadí kroků.
Pořadí níže dává smysl, protože každý další krok navazuje na dokumenty z předchozího.
- Vyžádejte si písemné zdůvodnění a poznamenejte si datum doručení.
- Porovnejte důvod s pojistnými podmínkami a zákonnými důvody.
- Písemně požádejte o údaje významné pro plnění.
- Podejte námitku nebo stížnost podle reklamačního řádu s vlastními podklady.
- Při nesouhlasu zvolte arbitra, ombudsmana nebo ČOI podle druhu pojištění.
- Hlídejte promlčecí lhůtu a mimosoudní jednání si nechte potvrdit.
Časté otázky
Musí pojišťovna zamítnutí plnění zdůvodnit?
Ano, v textové podobě. Podle § 2797 občanského zákoníku musí pojistitel zdůvodnit výši plnění, případně důvod zamítnutí. Pokud zdůvodnění chybí nebo je nejasné, vyžádejte si ho písemně.
Je revizní posudek zákonná povinnost?
Ne. Revizní posudek ani námitku zákon neupravuje, jde o praxi a smluvní ujednání pojišťoven. Zjistěte v podmínkách nebo reklamačním řádu, jak se o přezkoumání žádá.
Kolik času má pojišťovna na vyřízení stížnosti?
Pevnou zákonnou lhůtu zákon o distribuci pojištění nestanoví. Česká národní banka uvádí, že by stížnost měla být vyřízena zpravidla do 30 dnů, a podrobnosti určuje reklamační řád pojišťovny.
Kam se obrátit u životního a kam u autopojištění?
U životního pojištění k finančnímu arbitrovi. U neživotního pojištění, například havarijního, k ombudsmanovi České asociace pojišťoven nebo České obchodní inspekci, vždy až po neúspěšném uplatnění nároku u pojišťovny. Pokud jste poškozený a požadujete náhradu z povinného ručení viníka, ombudsman spor neřeší.
Zastaví stížnost promlčecí lhůtu?
Samotná stížnost obvykle ne. Lhůtu staví dohodnuté mimosoudní jednání a zahájení řízení u ombudsmana nebo ČOI, u životního pojištění má podání návrhu arbitrovi účinky žaloby. Podrobnosti jsou v článku o promlčení.
Vyplatí se jít k soudu?
Záleží na výši sporné částky a síle důkazů. Před žalobou zvažte nejprve mimosoudní cestu a případně krátkou konzultaci s odborníkem. Rozhodnutí o zahájení sporu je vaše.